自上世紀(jì)90年代起，“微創(chuàng)醫(yī)學(xué)”的理念悄然興起，主要包括應(yīng)用內(nèi)鏡、腔鏡和介入技術(shù)等，這與傳統(tǒng)手術(shù)路徑和操作方法不同，對機(jī)體各項生理和心理功能干擾少。在全球，隨著日漸手術(shù)逐漸成為擇期手術(shù)的常態(tài)，加強(qiáng)日間手術(shù)的麻醉管理和圍手術(shù)期保障，對患者預(yù)后和回歸生活意義重大。以各類消化內(nèi)鏡下檢查和手術(shù)為例，盡管診療量龐大但人均水平仍有較大提升空間。呼吸內(nèi)鏡下各類診療技術(shù)，對呼吸道內(nèi)病變的診療至關(guān)重要。

鹽酸羥考酮注射液是臨床上目前唯一可用的阿片雙受體激動劑。鑒于其起效速度快，阿片類藥物常見不良反應(yīng)少，對各類傷害性疼痛刺激、內(nèi)臟痛等有較好的治療作用，在麻醉及圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中應(yīng)用前景廣泛。本文結(jié)合鹽酸羥考酮注射液的藥理學(xué)特點，探討其在日間手術(shù)和內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用及前景。

鹽酸羥考酮注射液在日間手術(shù)中的應(yīng)用

日間手術(shù)的概念最早由英格蘭的Nicoll醫(yī)師提出，隨著國際日間手術(shù)協(xié)會的成立，其已發(fā)展成為一種較成熟的手術(shù)管理模式。日間手術(shù)具有明顯縮短住院時間、加快床位周轉(zhuǎn)、降低院內(nèi)感染、提高醫(yī)療資源使用效率等優(yōu)勢，得到廣泛關(guān)注和肯定。日間手術(shù)患者住院時間短、流動性大、周轉(zhuǎn)快，對圍手術(shù)期管理提出更高要求。2019年，由大不列顛及愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會和英國日間外科協(xié)會（BADS）成立的工作組，制定了《日間手術(shù)指南》（2019版）。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會也發(fā)布《日間手術(shù)麻醉專家共識》，對指導(dǎo)日間手術(shù)的麻醉管理具有重要指導(dǎo)意義。

在英國，日間手術(shù)是指患者在同一天入院接受手術(shù)并出院，如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)手術(shù)、淺表部位手術(shù)等。在中國，日間手術(shù)是指患者入院、手術(shù)和出院在１個工作日（24ｈ）內(nèi)完成的一種手術(shù)模式。在BADS相關(guān)指南的麻醉管理部分，明確提出：麻醉技術(shù)應(yīng)確�；颊咦畲笫孢m度，并應(yīng)考慮個體技術(shù)的風(fēng)險和益處。鎮(zhèn)痛最為重要，但必須盡量減少惡心和嘔吐等發(fā)生率，不鼓勵濫用阿片類藥物（尤其是嗎啡）。除非有禁忌證，否則所有患者均應(yīng)使用長效NSAIDs類藥物預(yù)防性口服鎮(zhèn)痛。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會也發(fā)布《日間手術(shù)麻醉專家共識》指出，日間手術(shù)應(yīng)做到術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物劑量最小化。總之，麻醉藥物的選擇原則為起效迅速、消除快、作用時間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，心肺功能影響輕微，無明顯不良反應(yīng)和不適感。

有研究表明，非類固醇抗炎藥通過抑制前列腺素的合成，抑制淋巴細(xì)胞活性和活化T細(xì)胞的分化，直接阻止傷害感受器的致痛物質(zhì)的形成和釋放。羥考酮與非類固醇抗炎藥具有協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果好，并發(fā)癥的發(fā)生概率低。

以鹽酸羥考酮注射液在腹腔鏡圍手術(shù)期中的應(yīng)用為例。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）的疼痛很復(fù)雜，既有術(shù)后體表疼痛又有內(nèi)臟痛。羥考酮治療內(nèi)臟疼痛顯著優(yōu)于其他阿片類藥物，因此LC手術(shù)中使用鹽酸羥考酮注射液做為圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物，可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。這既能維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，還可加快手術(shù)患者恢復(fù)，減少住院時間，提高患者滿意度，提高醫(yī)療資源的利用率。此外，國內(nèi)曾有研究將羥考酮用于LC患者全麻誘導(dǎo)，并標(biāo)明其安全有效。一般而言，成人全麻誘導(dǎo)時適宜劑量0.30mg/kg，老年人適宜劑量為0.25mg/kg。

還有研究比較了鹽酸羥考酮注射液和芬太尼的比較。在手術(shù)結(jié)束前20min給于LC患者0.08mg/kg鹽酸羥考酮注射液或1μg/kg芬太尼，觀察術(shù)后24h疼痛程度及首次需術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量及時間，比較術(shù)后鎮(zhèn)靜程度、惡心嘔吐的發(fā)生率。結(jié)果表明，術(shù)后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分上，羥考酮組與芬太尼組進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，術(shù)后首次鎮(zhèn)痛所需藥物劑量小于芬太尼組，鎮(zhèn)痛時間長于芬太尼組。

還有研究表明，LC患者使用鹽酸羥考酮注射液可加入患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），術(shù)后48h內(nèi)鹽酸羥考酮注射液使用量少于芬太尼累積使用量。另有羥考酮用于PCIA的研究指出，對LC手術(shù)結(jié)束前單次注射羥考酮+羥考酮PCIA能安全有效抑制術(shù)后疼痛，較單次注射芬太尼+芬太尼PCIA對緩解內(nèi)臟痛更有效。

鹽酸羥考酮注射液在內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用

2020年，《北京醫(yī)學(xué)》發(fā)表來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科的一項臨床研究。研究者探討了小劑量羥考酮(0.05 mg/kg)注射液復(fù)合依托咪酯、丙泊酚在無痛結(jié)腸鏡診療中的應(yīng)用效果。該研究共納入92例行無痛結(jié)腸鏡診療患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組46例。Q組給予鹽酸羥考酮注射液+依托咪酯+丙泊酚，D組給予地佐辛+依托咪酯+丙泊酚。比較兩組麻醉前(T1)、腸鏡進(jìn)入肛門時(T2)、腸鏡過肝曲時(T3)、喚醒時(T4)的呼吸頻率RR、HR、SpO2、SBP、DBP、MAP，記錄結(jié)腸鏡檢查時間、蘇醒時間、丙泊酚用量，以及患者滿意度評分。此外，還記錄不良反應(yīng)，包括術(shù)中體動、呼吸抑制及術(shù)后頭暈、疼痛、惡心嘔吐、視物模糊、嗜睡，比較兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果表明，兩組患者在T2、T3、T4時的HR、MAP、RR、SBP、DBP較T1時均顯著降低(P < 0.05)，而4個時間點SpO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)。Q組丙泊酚用量明顯低于D組，總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于D組。結(jié)論表明，小劑量羥考酮(0.05 mg/kg)復(fù)合依托咪酯、丙泊酚應(yīng)用于無痛結(jié)腸鏡檢查中，較小劑量地佐辛(0.05mg/kg)復(fù)合依托咪酯、丙泊酚時，丙泊酚總用量更少，總不良反應(yīng)發(fā)生率低，臨床效果更滿意。

來自廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院麻醉科和中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科的研究者，則探討了羥考酮與舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖在無痛結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用比較。研究者選擇無痛結(jié)腸鏡檢查患者60例，所有患者在無痛結(jié)腸鏡檢查前5 min靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg。然后O組(羥考酮組)給予0.10 mg/kg羥考酮，S組(舒芬太尼組)給予0.10 μg/kg舒芬太尼，操作過程中可根據(jù)患者檢查配合情況，適當(dāng)追加丙泊酚靜注10~30 mg/次。所有患者均連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、心率以及無創(chuàng)血壓。記錄藥物起效時間、操作時間、復(fù)蘇時間和出院時間。記錄低血壓、血氧飽和度降低、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)。記錄麻醉醫(yī)師滿意度、消化內(nèi)科醫(yī)師 (操作人員) 滿意度、術(shù)后 1 周患者滿意度。結(jié)果表明，兩組患者藥物起效時間、操作時間、復(fù)蘇時間、離室時間、低血壓、重度缺氧的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)，S組的丙泊酚追加率明顯高于O組 (P < 0.05)，輕度血氧飽和度降低的發(fā)生率明顯高于O組(P < 0.05)，消化內(nèi)科醫(yī)生滿意度低于O組(P < 0.05)，麻醉醫(yī)師滿意度低于O組(P < 0.05)。兩組患者滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)。結(jié)論表明，羥考酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于門診無痛結(jié)腸鏡檢查安全有效，較舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖術(shù)中輕度低氧血癥發(fā)生率和丙泊酚添加率低。

2018年，南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院麻醉科研究者的研究表明，門診纖支鏡檢查采用全麻復(fù)合羥考酮（0.1mg/kg）術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少，安全性高，可提高患者舒適度，保證檢查順利完成，值得推廣使用。西安市第四醫(yī)院麻醉科的研究者則觀察了羥考酮復(fù)合丙泊酚用于無痛取卵術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及安全性。羥考酮組患者緩慢靜脈注射羥考酮 0.1 mg/kg(生理鹽水稀釋至 5 ml)后均靜脈注射丙泊酚1.5 ~2 mg/kg。結(jié)果表明，與單純靜脈使用丙泊酚相比，羥考酮組患者術(shù)中丙泊酚用量明顯減少，VAS評分更低，體動反應(yīng)明顯減少。總之，羥考酮復(fù)合丙泊酚可安全用于無痛取卵術(shù)并能減少丙泊酚用量，減輕術(shù)后疼痛。

2016年，《中華外科雜志》刊發(fā)來自北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院麻醉科的一項研究。該研究為作為一項前瞻隨機(jī)對照研究，探討經(jīng)皮肝細(xì)胞癌射頻消融術(shù)時應(yīng)用鹽酸羥考酮注射液的臨床效果。該研究分為鹽酸羥考酮組(Q組),芬太尼組(F組)和地佐辛組(D組)，每組20例，分別于術(shù)前靜脈滴注羥考酮0.1 mg/kg，芬太尼0.001 mg/kg，地佐辛0.1 mg/kg。結(jié)論提示，羥考酮注射液可以安全有效地用于肝臟射頻消融術(shù)，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸抑制發(fā)生率更低，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有優(yōu)勢。2017年，《中華醫(yī)學(xué)雜志》刊發(fā)的一項研究則表明，羥考酮（0.2 mg/kg靜注）復(fù)合右美托咪定可安全有效地應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下肝癌射頻消融術(shù)，鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

2019年，《臨床麻醉學(xué)雜志》刊發(fā)了一項臨床研究，探討復(fù)合羥考酮時老年患者無痛宮腔鏡檢查依托咪酯的半數(shù)有效劑量。該研究采取靜脈給予0. 06 mg/kg鹽酸羥考酮注射液，2 min后給予依托咪酯，患者意識消失后行宮腔鏡檢查。結(jié)果表明，復(fù)合羥考酮時依托咪酯用于老年患者宮腔鏡檢查是安全的。此外，復(fù)合羥考酮時老年患者無痛宮腔鏡檢查依托咪酯的ED50 為0.21 mg / kg。還有研究者探討鹽酸羥考酮注射液負(fù)荷丙泊酚用于宮腔鏡檢查的安全性。結(jié)果表明，小劑量羥考酮（0.06mg/kg）符合丙泊酚，可顯著降低宮腔鏡檢查術(shù)后宮縮疼痛程度，可提高患者的麻醉滿意度，且不增加不良反應(yīng)。由此可見，術(shù)前注射羥考酮在不影響患者蘇醒時間前提下，可顯著降低患者術(shù)后宮縮痛，提高患者麻醉滿意度，且術(shù)中可保持患者生命體征平穩(wěn)。其臨床有效性應(yīng)與其獨特的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛有關(guān)。

綜合當(dāng)前應(yīng)用鹽酸羥考酮注射液用于各類內(nèi)鏡診療或無痛操作時，其可提供良好的鎮(zhèn)痛效果且能減少其他麻醉藥物用量，如咪唑安定、丙泊酚、右美托咪定等，患者術(shù)后不良反應(yīng)率低且滿意度較高。當(dāng)然，也需要更多針對內(nèi)鏡診療下應(yīng)用鹽酸羥考酮注射液的研究，以進(jìn)一步確定其臨床療效。