卟啉病是血紅素生物合成過(guò)程中酶活性缺乏而引起的卟啉代謝障礙性疾病，會(huì)累及多個(gè)系統(tǒng)，在臨床上表現(xiàn)多樣，呈異質(zhì)性，根據(jù)酶缺陷的不同共分為8種亞型[1]，每種亞型臨床表現(xiàn)各異，需要規(guī)范診治。急性間歇性卟啉病(AIP)，臨床上呈急性起病反復(fù)發(fā)作，最常見(jiàn)為胃腸道癥狀起病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神障礙、癲癇樣發(fā)作[2]，容易誤診誤治。AIP屬于急性肝卟啉病，容易引起肝功能異常，慢性肝纖維化、肝硬化、肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)均高于正常[3]。正確的診治對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要，目前在AIP的治療方面，主要方案是針對(duì)改善急性期癥狀的傳統(tǒng)治療，其中特效藥血紅素的療效得到更多的循證證據(jù)。近年來(lái)一些針對(duì)病因的治療策略在研發(fā)上也取得了進(jìn)展[4-5]，特別是基于RNAi基因沉默的藥物吉佛西蘭(Givosiran)療效顯著[6]。本文擬針對(duì)AIP的治療和新的研發(fā)進(jìn)展進(jìn)行綜述，期望為醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病治療提供參考。

1病因及機(jī)制

AIP是由于卟啉合成途徑的第三個(gè)酶羥甲基膽素合成酶(HMBS，又稱(chēng)PBGD)缺陷而引起的一種常染色體顯性遺傳疾病[1]，導(dǎo)致卟啉前體δ-氨基乙酰丙酸(ALA)和膽色素原(PBG)的蓄積，其毒性作用可致腹痛、神經(jīng)-精神癥狀，嚴(yán)重者危及生命[7]。與AIP發(fā)病情況類(lèi)似的遺傳性卟啉病還有ALA脫水酶缺陷卟啉病、遺傳性糞卟啉病、變異性卟啉病，這四種亞型統(tǒng)稱(chēng)為急性肝卟啉病(AHPs)，其中AIP是最常見(jiàn)的類(lèi)型[8]。

AHPs的共同發(fā)病機(jī)制是血紅素合成減少，對(duì)關(guān)鍵酶ALA合酶1(ALAS1)的負(fù)反饋抑制消失，導(dǎo)致ALAS1的表達(dá)明顯上調(diào)，而造成ALA和PBG的代償性增加 [9] 。研究 [10] 證實(shí)，ALAS1是控制AHPs急性發(fā)作的合理靶點(diǎn)。

2傳統(tǒng)療法

2.1 高碳水化合物療法

AIP急性發(fā)作時(shí)的基礎(chǔ)療法。高糖可干擾ALAS1的轉(zhuǎn)錄[11]。如果患者病情較輕時(shí)(未出現(xiàn)虛弱、嘔吐或低鈉血癥)，建議在開(kāi)始具體治療前48 h進(jìn)行高碳水化合物飲食[1]。如果病情較重，常靜脈輸注葡萄糖(300~500 g/d)[12]。如果病情持續(xù)影響進(jìn)食，則需要更全面的腸外營(yíng)養(yǎng)方案[12]。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，輸注葡萄糖的方案容易獲得，但是效果相對(duì)較弱，而且因?yàn)榇罅坑坞x水的稀釋作用會(huì)加重低鈉血癥，在應(yīng)用時(shí)注意密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。一些觀點(diǎn)指出，胰島素可以下調(diào)人肝細(xì)胞ALAS1的表達(dá)[13]，葡萄糖和胰島素的聯(lián)合治療可能更有效，但這一觀點(diǎn)需要進(jìn)一步驗(yàn)證[14]�？傮w而言，高碳水化合物療法療效相對(duì)較弱，而且?guī)缀鯖](méi)有證據(jù)表明額外的攝入碳水化合物有助于進(jìn)一步預(yù)防急性發(fā)作[12]。

2.2 靜脈注射血紅素(IHT)

血紅素為以往治療AIP的唯一特效藥物。血紅素不僅通過(guò)負(fù)反饋下調(diào)ALAS1的轉(zhuǎn)錄，還可通過(guò)干擾mRNA的穩(wěn)定性或阻斷成熟酶進(jìn)入線(xiàn)粒體來(lái)降低肝臟的ALAS1水平[14]。由于血紅素治療起效慢，在重癥急性發(fā)作時(shí)應(yīng)立即給予靜脈血紅素治療，并維持治療4 d(血紅素3~4 mg·kg-1·d-1)。通常在治療第3天出現(xiàn)尿液和血清PBG降低。除偶有頭痛或發(fā)熱外，IHT的整體耐受性良好，亦有應(yīng)用于妊娠期間[15]。觀察發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性輸注血紅素治療可減少AIP急性發(fā)作的發(fā)生率，降低衛(wèi)生保健費(fèi)用，使患者有更好的滿(mǎn)意度和生活質(zhì)量[16-17]。但對(duì)于是否進(jìn)行血紅素預(yù)防治療存在明顯爭(zhēng)議，不僅因?yàn)镮HT存在靜脈血栓形成、凝血功能異常、肝纖維化、鐵超載等副作用[18]，而且反復(fù)進(jìn)行IHT治療會(huì)出現(xiàn)療效降低，可能機(jī)制是血紅素導(dǎo)致慢性炎癥性肝臟疾病，從而逐漸激活血紅素氧合酶1表達(dá)，反而觸發(fā)ALAS1高表達(dá)[19]。因此，對(duì)于血紅素的臨床應(yīng)用要把握好指征。目前上市的血紅素藥物有美國(guó)的高鐵血紅素(hydroxyheme，商品名Panhematin)和歐洲的血紅素精氨酸(heme arginate，商品名Normosang)[20]。

2.3 對(duì)癥治療

對(duì)于疼痛，輕度疼痛可選用對(duì)乙酰氨基酚[21]，對(duì)于嚴(yán)重疼痛最好選擇非腸道麻醉劑(嗎啡、海洛因和芬太尼)，哌替啶是不安全的[22]。對(duì)于惡心和嘔吐，可以用奮乃靜、普馬嗪或昂丹司瓊控制，但甲氧氯普胺認(rèn)為是不安全的[21]。對(duì)于心動(dòng)過(guò)速和高血壓，首選的藥物是β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣通道阻滯劑(地爾硫卓)。許多的抗癲癇藥物都可以誘發(fā)AIP的急性發(fā)作，如果患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可以用地西泮、氯硝西泮或硫酸鎂控制[23]，禁止使用巴比妥類(lèi)藥物[12]。許多藥物可能會(huì)誘發(fā)卟啉病的急性發(fā)作，臨床用藥建議網(wǎng)上查詢(xún)(http://www.drugs-porphyria.org)。

2.4 反復(fù)發(fā)作AIP的治療

大概5%的患者有反復(fù)發(fā)作的急性卟啉癥�；颊呖煞磸�(fù)經(jīng)歷急性神經(jīng)內(nèi)臟發(fā)作、慢性癥狀和長(zhǎng)期并發(fā)癥[24]。低劑量的促性腺激素釋放激素類(lèi)似物可用來(lái)治療與月經(jīng)相關(guān)的急性卟啉病，但療效的確切性爭(zhēng)議很大[25]。預(yù)防性輸注血紅素是有益的[26]，但是會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，反復(fù)輸注會(huì)出現(xiàn)療效降低[18-19]。肝移植和肝細(xì)胞移植也用來(lái)治療其他治療失敗的患者，但是有許多伴發(fā)癥，而且需要終生免疫抑制治療[27-28]。目前這些治療方法的應(yīng)用需要權(quán)衡利弊。

3基因治療

基因治療包括缺陷基因精確的原位修復(fù)、基因增補(bǔ)和基因沉默�；�因修��(fù)不適用于AIP的治療，因?yàn)镠MBS基因缺乏高頻突變。基因增補(bǔ)是以HMBS基因?yàn)榘悬c(diǎn)，基因沉默以ALAS1基因?yàn)榘悬c(diǎn)(圖1)。由于大部分基因不能主動(dòng)進(jìn)入細(xì)胞，或容易被核酸酶水解，故目前基因治療中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是選擇適當(dāng)?shù)妮d體，不僅要考慮轉(zhuǎn)染效率，也要考慮安全性、免疫原性。

注：HMB，羥甲基膽素；ALAD，ALA脫水酶。 圖1 AIP的發(fā)病機(jī)制及治療策略

3.1 基因增補(bǔ)DNA

該策略是將野生型HMBS DNA通過(guò)基因轉(zhuǎn)導(dǎo)進(jìn)入肝細(xì)胞，從而增加PBGD的表達(dá)量。常用載體是重組腺相關(guān)病毒(rAAV)。2016年報(bào)道的臨床試驗(yàn)[29](NCT02076763，NCT02082860)證明接受rAAV2/5-PBGD治療的所有病例都是安全的，在有效性方面ALA和PBG水平保持不變，但有減少患者住院治療和血紅素治療的趨勢(shì)，治療1年后可在肝臟中檢測(cè)到轉(zhuǎn)基因表達(dá)。但所有患者均檢測(cè)到抗AAV5的中和抗體，會(huì)影響持續(xù)療效。另一個(gè)擔(dān)憂(yōu)是rAAV可以整合到宿主染色質(zhì)，具有的潛在致癌風(fēng)險(xiǎn)[30]。另有一些研究[31-32]針對(duì)載體進(jìn)行改造，可以增強(qiáng)PBGD突變蛋白的表達(dá)。

3.2 基因增補(bǔ)mRNA

該策略選擇性地將野生型HMBS mRNA導(dǎo)入肝細(xì)胞，以充分提高PBGD蛋白水平。脂質(zhì)納米顆粒被認(rèn)為是在基因治療中傳遞核酸的極有前途的非病毒載體，更安全，但轉(zhuǎn)染效率較低。新近的研究[33]發(fā)現(xiàn)，將轉(zhuǎn)錄的人hPBGD mRNA采用改造后的脂質(zhì)納米顆粒包裹，經(jīng)靜脈給藥后，可呈劑量依賴(lài)性誘導(dǎo)小鼠肝細(xì)胞內(nèi)的PBGD蛋白表達(dá)，使尿卟啉前體排泄迅速轉(zhuǎn)陰。目前該方案還沒(méi)有進(jìn)入臨床研究階段，但2020年7月報(bào)道研發(fā)了針對(duì)AIP的藥代動(dòng)力學(xué)-藥效動(dòng)力學(xué)模型，提示該研發(fā)方向具有前景[34]。該策略不僅有望改善肝細(xì)胞的卟啉障礙，還可能改善其他細(xì)胞血紅素的代謝，比如神經(jīng)細(xì)胞，其關(guān)鍵焦點(diǎn)在于如何進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)染效率。

3.3 基因沉默

該策略將特異性的小干擾RNA(siRNA)引入肝細(xì)胞，針對(duì)體內(nèi)ALAS1 mRNA進(jìn)行沉默，從而降低ALAS1的表達(dá)，減少ALA和PBG的產(chǎn)生。該研究方向取得了振奮人心的突破，研發(fā)藥物Givosiran療效確切和安全可靠，于2019年11月美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)上市。該藥物的研發(fā)關(guān)鍵點(diǎn)采用了一種新的靶向遞送技術(shù)，比納米粒遞送技術(shù)更為穩(wěn)定[35]。在前期的Ⅰ期臨床治療中(NCT02452372)，發(fā)現(xiàn)Givosiran可抑制肝內(nèi)ALAS1的合成，使具有神經(jīng)毒性的ALA和PBG水平接近正常[36]。進(jìn)一步的多中心、安慰劑對(duì)照、雙盲隨機(jī)前瞻性研究Ⅲ期臨床試驗(yàn)ENVISION(NCT03338816)，納入了94例急性肝卟啉癥患者，48例Givosiran治療，46例安慰劑治療，復(fù)合性評(píng)價(jià)指標(biāo)為需要進(jìn)行緊急醫(yī)療或靜脈輸注血紅素的發(fā)作率，其中期結(jié)果顯示Givosiran組較安慰劑組卟啉癥發(fā)作減少了70%[37]，最終結(jié)果顯示減少了74%[38]。和季度給藥相比，每月1次給藥可以更持久地降低ALA和PBG。每月給藥后，在2.5 mg/kg和5.0 mg/kg的劑量下，尿ALA水平下降到正常高值以下，比基線(xiàn)下降約95%[39]。多項(xiàng)數(shù)據(jù)[38, 40]顯示Givosiran具有獨(dú)特療效，因此被FDA批準(zhǔn)用于治療AHPs的成年患者，推薦劑量為2.5 mg/kg，每月1次皮下注射。平均的發(fā)作率和腹痛等癥狀明顯改善，但肝臟和腎臟的不良事件增多，需定期監(jiān)測(cè)患者的過(guò)敏反應(yīng)和腎功能、肝功能。該策略為對(duì)ALAS1的沉默，故對(duì)所有的AHPs患者均有效，但同時(shí)可能的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致肝臟血紅素合成減少，其長(zhǎng)期預(yù)后和影響需要更多數(shù)據(jù)佐證。另外該藥價(jià)格昂貴(57.5萬(wàn)美元/年)，醫(yī)保外用藥負(fù)擔(dān)較重。

4酶替代治療

PBGD的替代治療于本世紀(jì)初開(kāi)始研發(fā)，但后序的研究發(fā)現(xiàn)，外源性注射PBGD能夠降低血漿中的PBG濃度，但未達(dá)到臨床獲益，可能該酶作用時(shí)間短且缺乏肝細(xì)胞的靶向性，尚不適合臨床應(yīng)用[14]。最近的一項(xiàng)研究[41]篩選出4種藥物分子伴侶，可增強(qiáng)PBGD的穩(wěn)定性和對(duì)胃酶的抵抗，可有助于研發(fā)口服的PBGD藥物。

5總結(jié)

綜上所述，對(duì)于罕見(jiàn)病AIP的治療，近年來(lái)取得了重大進(jìn)展，基因治療已成為罕見(jiàn)病的潛在的治療方式，Givosiran被FDA認(rèn)定為具有突破性的療法，其研發(fā)成功不僅是AIP治療史的重要里程碑事件，而且在罕見(jiàn)病的治療史上也是濃墨重彩的一筆。葡萄糖仍然是最基本的治療，特效藥血紅素取得了更多的證據(jù)，新研藥物Givosiran有待更長(zhǎng)的觀察。目前我國(guó)對(duì)于AIP急性發(fā)作的主要治療為靜脈輸注葡萄糖，而血紅素和Givosiran在我國(guó)缺乏相應(yīng)的臨床數(shù)據(jù)，而且不易購(gòu)買(mǎi)。