亞低溫作為一種有效的腦保護方法已經應用于重癥顱腦損傷、心臟手術及心肺復蘇后患者的治療中。

雖然國外已有亞低溫腦保護的相關指南、草案或者建議，但國內相關內容尚不完善。為此，中國相關專家學組參考國內外相關指南，結合我國的實際情況制定了《亞低溫腦保護中國專家共識》，旨在促進患者腦神經功能的康復，以期指導臨床工作。1.低溫腦保護的定義與分類 低溫腦保護為通過人工物理的方法降低患者全身體溫或者局部腦溫，進而降低腦氧耗、促進腦功能恢復的一種治療方法。目前國際上將低溫劃分為：輕度低溫（33～35℃）、中度低溫（28～32℃）、深低溫（17～27℃）、超深低溫（4～16℃）。其中輕度低溫和中度低溫歸屬亞低溫，臨床應用最為普遍。多數研究表明，33℃ 是亞低溫治療最合適的溫度，對缺血損傷保護效果最佳。深低溫只應用于特殊患者（如主動脈狹窄或者主動脈夾層），與亞低溫相比，深低溫的相關并發(fā)癥也更多、更加嚴重。因此，本共識主要探討亞低溫腦保護的范疇。2.亞低溫腦保護作用機制 亞低溫可以有效改善腦功能預后，具有顯著的腦保護作用。亞低溫治療的原理是利用具有中樞神經系統(tǒng)抑制作用的藥物，使患者進入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫減少腦耗氧量和能量代謝，從而降低顱腦損傷患者的顱內壓。其作用機制為：（1）降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積。（2）保護血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內壓。（3）抑制興奮性氨基酸的釋放，降低神經毒性作用。

（4）抑制一氧化氮合酶的活性，減少一氧化氮終產物的產生，減少神經元死亡。（5）減少 Ca 2+內流，阻斷鈣對神經元的毒性作用。（6）抑制氧自由基的產生，促進氧自由基的清除。（7）抑制參與即刻早期基因 c-fos 的表達。⑧減少炎性因子的釋放，抑制神經元凋亡。3.亞低溫腦保護適用人群

亞低溫具有顯著的神經保護作用，而且無明顯不良反應，適用于心臟外科體外循環(huán)術中的腦保護、腦灌注壓下降相關的顱腦損傷、CPR 后腦病、新生兒缺氧缺血性腦病、顱腦損傷（創(chuàng)傷性顱腦損傷、廣泛腦挫裂傷出血后腦水腫、顱腦損傷、急性癲癇持續(xù)狀態(tài)等）、缺血性腦卒中、腦出血、蛛網膜下腔出血、各種高熱狀態(tài)（中樞性高熱病、高熱驚厥、腦炎）等。

亞低溫腦保護無絕對禁忌證，但年老體弱、生命體征不平穩(wěn)者酌情采用。4.亞低溫腦保護方法

目前，亞低溫腦保護方法主要包括全身體表降溫、血管內降溫以及局部降溫等。

（1）體表降溫：常規(guī)使用冰袋、冰帽�？捎妹�巾包裹冰��，置于頭部和大血管體表部位，該方法簡單、易行，但不推薦使用冰水浸浴或冰屑（特殊緊急條件下除外，例如野戰(zhàn)創(chuàng)傷不具備醫(yī)療條件下）。推薦使用降溫毯以及亞低溫治療儀等可控電子化降溫設備實施靶向目標降溫。（2）血管內降溫：靜脈輸液法：30 min 內靜脈輸注 4℃ 晶體液（等滲林格液，30 mL/kg）；對于心功能較差或容量負荷過重的患者需謹慎使用。體外循環(huán)法：建立體表血管通路（股動靜脈建立循環(huán)）， 經體外循環(huán)機變溫器或者體外膜肺氧合（ECMO）進行降溫，該方法效果最顯著，但創(chuàng)傷較大，需全身肝素化；對于腦出血患者不建議使用，其可增加出血面積以及出血量。血管內熱交換法（將閉合的冷鹽水循環(huán)管路置入靜脈系統(tǒng)內進行降溫）：與體表降溫、復溫相比，血管內降溫、復溫更加迅速、均勻，溫差小，對血流動力學影響小。（3）局部降溫：選擇性頭部降溫應用于臨床已很長時間，但由于設備的限制以及臨床療效較差曾一度被否定。近年來，選擇性頭部降溫設備重新得到認可，對其療效尚需進一步評價。5.亞低溫治療時機

亞低溫治療開始于缺氧缺血原發(fā)損傷階段，持續(xù)到整個繼發(fā)性損傷階段。亞低溫治療越早、降溫速度越快，其治療效果越好。

腦缺氧耐受時限只有 5 min，故應盡早實施亞低溫治療策略，建議顱腦損傷后 6 h 內開始亞低溫治療；由于各種原因超過 6 h 未能啟動亞低溫治療者，也應在條件滿足后盡早開始實施。亞低溫治療持續(xù)時間超過 48 h 能降低創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的病死率。6.亞低溫治療持續(xù)時間

對于顱腦損傷患者，短期（24～48 h）的亞低溫治療難以獲得較好的臨床效果，建議此類患者亞低溫治療時間應至少維持 3～5 d；

亞低溫開始的 24～48 h 更易引起顱內壓反跳，應積極觀察病情變化并采取對癥處理措施。7.復溫時機

由于疾病的不同以及患者間的差異，很難確定復溫時機的定量參考指標，應充分考慮原發(fā)病的控制情況、患者狀態(tài)以及生命體征等。

一般來說，患者清醒、病情穩(wěn)定后即可考慮開始復溫。8.復溫方法

（1）低溫后被動復溫：逐漸自然復溫。

（2）低溫后主動復溫：外源性復溫可采用溫暖毛毯、熱水袋、水毯等。內源性復溫方法為輸注溫熱液體（成人）或使用體外循環(huán)等血液變溫設備。（3）復溫注意事項：避免過快復溫，應緩慢持續(xù)復溫，防止出現反彈性高溫，以免加重顱腦損傷。推薦每 4～6 h 復溫 1℃，12～24 h 內將溫度（肛溫）恢復至 36～37℃。復溫過程中適當給予鎮(zhèn)靜、肌松藥物，預防肌顫導致的顱內壓增高。 9.亞低溫的并發(fā)癥

亞低溫治療中可能產生一些并發(fā)癥，主要包括：

肌顫、免疫功能低下、呼吸道感染、褥瘡、心律失�！残膭舆^緩、室性期前收縮（早搏）、心室纖顫等〕、循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓）、反跳性顱內壓增高、凝血功能障礙（低凝和出血傾向）、電解質紊亂（高鈉、低鉀、低鎂、低氯、低鈣等）。理論上講，溫度越低，腦保護效果越明顯，副作用也越明顯。由于達到目標亞低溫所需要的時間相對較長，且對大腦局部溫度的監(jiān)測存在困難。因此，設置的溫度應綜合考慮腦保護作用和低溫的不良反應，推薦采用靶向目標溫度管理策略。10.亞低溫的監(jiān)測及護理

（1）體溫監(jiān)測：保持肛溫在 33～35℃。監(jiān)測呼吸、有創(chuàng)動脈壓、心率、血氧等生命體征的變化。

（2）腦電圖監(jiān)測：推薦間斷或持續(xù)應用（特別使用肌松劑時），監(jiān)測癲癇的發(fā)生。軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）對評估缺氧缺血性腦病預后具有重要的參考價值。（3）腦氧飽和度監(jiān)測：評估腦氧供和腦氧耗。（4）其他：血紅蛋白是攜氧載體，保證血細胞比容（HCT）＞0.24 以維持充足的氧供和氧輸送。定期進行血氣分析（溫度校正），保持電解質平衡和內環(huán)境穩(wěn)定。亞低溫誘導和維持階段，血清 K+ 建議保持在 3.0～3.5 mmol/L，以防止復溫時離子反跳造成的高鉀血癥和心律失常。（5）基礎護理：注意有無寒戰(zhàn)，物理降溫時避免低溫凍傷。此外，臥床患者容易出現各種合并癥，切實做好皮膚護理，防止壓瘡的發(fā)生；觀察患者有無腹脹、便秘等胃腸道癥狀，及時對癥處理。11.心臟體外循環(huán)術后高熱、清醒延遲或意識障礙患者的低溫管理 高熱會增加機體氧耗，影響神經系統(tǒng)結局，故應妥善處理術后因感染等各種因素導致的高熱。值得注意的是，心臟術后患者常合并血流動力學障礙、器官功能損傷以及凝血功能障礙，不恰當的低溫治療可能會加重病情，故應謹慎評估并確定最佳的靶向目標溫度管理策略。腦局部使用冰帽、全身使用亞低溫治療儀或變溫水毯，控制核心溫度（肛溫）在 35℃ 左右，避免引起寒戰(zhàn)。適當應用鎮(zhèn)靜或冬眠療法，推薦使用右美托咪定、咪達唑侖以及丙泊酚等短效鎮(zhèn)靜藥物。α2 受體激動劑右美托咪定是目前唯一兼鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經活性、無呼吸抑制等藥理性質，可減少其他鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類的用量，產生可喚醒的、合作的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可減少受損腦組織壞死，減輕缺血、再灌注損傷，改善神經功能等。