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劃重點啦！三級醫(yī)院評審（2020版）細則里這些細節(jié)醫(yī)院要重視10月21日,醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準（2020年版）實施細則》（以下簡稱“細則”）的通知。該實施細則詳細說明了三級醫(yī)院評審標(biāo)準（2020年版）的實施要點，結(jié)合此前湖北省及廣東省發(fā)布的省域三級醫(yī)院評審標(biāo)準（2020年版）實施細則，小編將為大家重點解讀該細則醫(yī)院需要關(guān)注的重點： 總體要求 第二部分分數(shù)在整個評審分數(shù)的權(quán)重占比不低于 60%。 解讀：第二部分的“醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)”在評審綜合得分中權(quán)重不低于60%。且數(shù)據(jù)監(jiān)測周期跨越整個評審周期（四年），說明分數(shù)的大頭來源數(shù)據(jù)監(jiān)測，要求醫(yī)院功在平時，提高醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵與服務(wù)能力，接受大數(shù)據(jù)監(jiān)測的考驗。 評審結(jié)果判定為甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定為乙等的，第三部分得分不能低于 80%；判定為丙等的，第三部分得分不能低于 70%； 解讀：第三部分為“現(xiàn)場檢查”，分值占比40%，雖然占比沒有第二部分高，但該比分為分等次關(guān)鍵部分，依舊不可忽視。 第一部分前置要求： （一）評審周期為四年，醫(yī)院在評審周期內(nèi)發(fā)生一項及以上情形的，延期一年評審。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。 （二）省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在收到醫(yī)院提交的評 審申請材料后，向有關(guān)部門和社會公開征詢參評醫(yī)院是否存 在違反前置條件的情況，征詢時間不少于 7 個工作日。 解讀：旨在進一步發(fā)揮醫(yī)院評審工作對于推動醫(yī)院落實相關(guān)法律法規(guī)制度和改革政策的杠桿作用。 第二部分：醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù) 一、指標(biāo)選擇原則 （二）專科均衡。對于綜合醫(yī)院，13 個重點專業(yè)質(zhì)量控 制指標(biāo)和 51 個單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制標(biāo)準，要盡可能納入。 （四）體量適宜。指標(biāo)的數(shù)量原則上不低于本版標(biāo)準的60%。 解讀：對于第四點的60%的指標(biāo)，小編理解為的是省域在制定細則的時候，參考國家衛(wèi)健委版本細則納入60%的第二部分數(shù)據(jù)監(jiān)測指標(biāo)。在湖北細則中是這樣解釋的：綜合醫(yī)院參加評審的指標(biāo)數(shù)量不得低于本版標(biāo)準的60%。 （五）重點突出。開展限制類技術(shù)、人體捐獻器官獲取 和移植技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)，必須納入“重點醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用” 相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)；提供年度醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)相關(guān)醫(yī)療服 務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，必須將年度醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)全部納入。 四、數(shù)據(jù)核查原則 （一）現(xiàn)場檢查時，應(yīng)當(dāng)對本部分數(shù)據(jù)進行復(fù)核，復(fù)核 數(shù)據(jù)比例不少于醫(yī)療機構(gòu)上報數(shù)據(jù)的 20%。 （二）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場評審專家組的要求，按照 數(shù)據(jù)核查準備指引提供相關(guān)資料備查。 （三）醫(yī)院提供值與核查真實值差距在10%以上（含正 負）、無法提供原始數(shù)據(jù)或被評審專家組認定為虛假數(shù)據(jù)的均視為錯誤數(shù)據(jù)。 （四）所有錯誤數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)按核查后的數(shù)據(jù)結(jié)果再次計 算。并根據(jù)錯誤數(shù)據(jù)占現(xiàn)場核查數(shù)據(jù)總數(shù)百分比，按下表進行懲罰性扣分（扣除第二部分最后評審分數(shù)的一定比例）。 五、數(shù)據(jù)核查準備指引 （一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)準備所有納入本輪評審標(biāo)準的“第二部分 醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)”和“第三部分現(xiàn)場評審” 標(biāo)準中涉及的數(shù)據(jù)目錄清單。 （二）該清單應(yīng)當(dāng)包含每個數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)源、采集方式、采集時間范疇，采集結(jié)果等要素，數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)有負責(zé)部門， 有條件的應(yīng)當(dāng)設(shè)置匯總部門。 （三）對于計算所得的數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)有可追溯的原始數(shù)據(jù)。 解讀：數(shù)據(jù)目錄清單應(yīng)該怎么準備？ 第二部分、醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)部分 第一章 資源配置與運行數(shù)據(jù)指標(biāo) 數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生資源統(tǒng)計年報及相關(guān)報表 第二章 醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo) 數(shù)據(jù)來源： （1）國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS） （2）全國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS） （3）各省級相關(guān)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng) 第三章 重點專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo) 數(shù)據(jù)來源： （1）國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS） （2）全國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS） （3）各省級相關(guān)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng) 第四章 單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo) 數(shù)據(jù)來源： （1）國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS） （2）全國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS） （3）國家單病種質(zhì)量監(jiān)測平臺 （4）各省級相關(guān)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng) 第五章 重點醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo) 數(shù)據(jù)來源： （1）國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS） （2）全國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS） （3）中國人體器官分配與共享計算機系統(tǒng)（COTRS） （4）各器官移植專業(yè)國家質(zhì)控中心相關(guān)系統(tǒng) 以湖北細則為例,數(shù)據(jù)范圍：
第三部分：現(xiàn)場評審 評審員可采用下列方法對細則內(nèi)容逐款進行符合程度判斷： 【文件查閱】：查看醫(yī)院和科室發(fā)布的文件類資料，如 職責(zé)、制度、規(guī)范、流程、計劃、報告、總結(jié)等資料。 【記錄查看】：查看醫(yī)院和科室的工作記錄，不包括患 者個人相關(guān)的資料，如會議記錄、簽到、培訓(xùn)記錄，考試記 錄、各種討論記錄等資料。 【員工訪談】：指現(xiàn)場對員工進行訪談，提問和討論， 包括開會集體訪談等。 【現(xiàn)場檢查】：評審現(xiàn)場通過目視檢查醫(yī)院和科室的設(shè) 備設(shè)施、環(huán)境、標(biāo)識標(biāo)牌，員工行為和協(xié)作，對照評審標(biāo)準 和醫(yī)院要求評判符合程度。 【員工操作】：評審現(xiàn)場要求員工完成特定操作的內(nèi)容。 【患者訪談】：評審員對患者或家屬開展訪談。 【病歷檢查】：評審現(xiàn)場對運行病歷進行檢查。 【病案檢查】：評審員提前或現(xiàn)場對特定歸檔病案進行 檢查。 【數(shù)據(jù)核查】：同第二部分“醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān) 測數(shù)據(jù)”第四點“數(shù)據(jù)核查原則”。 《三級醫(yī)院評審標(biāo)準（2020年版）》法規(guī)索引一覽表
圖源：頭條號，杏林職苑，侵刪
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