輸尿管狹窄是與手術(shù)或放射治療相關(guān)的有據(jù)可查的并發(fā)癥。使用內(nèi)窺鏡擴(kuò)張或激光切口進(jìn)行微創(chuàng)治療是標(biāo)準(zhǔn)做法。沒(méi)有關(guān)于在治療不同狹窄類型時(shí)使用哪些技術(shù)的現(xiàn)有指南，并且缺乏關(guān)于長(zhǎng)期結(jié)果的數(shù)據(jù)。

目的

我們的研究旨在回顧性評(píng)估微創(chuàng)治療輸尿管良惡性狹窄的長(zhǎng)期療效。

材料和方法

在 2007 年至 2012 年的 5 年期間，我們分析了 59 名連續(xù)接受微創(chuàng)治療癥狀性輸尿管狹窄患者的數(shù)據(jù)。由于無(wú)法訪問(wèn)或無(wú)法隨訪，我們從最終分析中排除了 16 名患者。除一名患者外，所有患者均接受順行、逆行球囊或?qū)Ч軘U(kuò)張治療。成功的結(jié)果被定義為無(wú)癥狀、完全無(wú)導(dǎo)管、腎功能穩(wěn)定的患者。

結(jié)果

43 名患者符合回顧性最終分析的條件。最大比例的狹窄發(fā)生在手術(shù)聯(lián)合放療后 8/43 (19%)。30/43 (70%) 的患者需要術(shù)前減壓。我們確定了 32/43 (75%) 球囊擴(kuò)張、10/43 (23%) 導(dǎo)管擴(kuò)張和 1/43 (2%) 激光切口�？傮w成功率為 31/43 (72%)。所有 6 次復(fù)發(fā)均發(fā)生在 36 個(gè)月內(nèi)，4 次發(fā)生在前 12 個(gè)月內(nèi)。3/6 患者成功再擴(kuò)張。

結(jié)論

由于先前對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放射和/或手術(shù)治療，微創(chuàng)治療是狹窄的一種有價(jià)值的替代方法。大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在第一年。然而，出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)；因此，患者應(yīng)接受長(zhǎng)期隨訪。此外，可能需要重新擴(kuò)張。

關(guān)鍵詞：輸尿管狹窄，微創(chuàng)手術(shù)，擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張

Introduction

與輸尿管狹窄相關(guān)的癥狀或表現(xiàn)各不相同，從急性腰痛、膿毒癥伴或不伴腎積水或偶然發(fā)現(xiàn)腎積水不等。由于輸尿管纖維化發(fā)展緩慢，這些體征可能出現(xiàn)較晚。

微創(chuàng)手術(shù)是一種廣泛使用的輸尿管狹窄治療方法。球囊、導(dǎo)管擴(kuò)張和鈥激光輸尿管內(nèi)切開(kāi)術(shù)是開(kāi)放手術(shù)的替代方案（圖 1）。然而，關(guān)于其長(zhǎng)期療效的文獻(xiàn)很少，特別是在繼發(fā)于放射或惡性腫瘤手術(shù)的狹窄方面�，F(xiàn)有的大多數(shù)證據(jù)都基于具有短期隨訪的回顧性單中心研究 [1-5]。

Fig. 1 輸尿管狹窄的微創(chuàng)治療：球囊擴(kuò)張

基于對(duì)輸尿管狹窄激光切口的多項(xiàng)研究 [6-17]，最新的 EAU 指南得出結(jié)論，應(yīng)考慮將逆行輸尿管內(nèi)切開(kāi)術(shù)作為一線治療選擇 [18]。然而，沒(méi)有比較不同治療方案的隨機(jī)對(duì)照研究。

可能影響成功率的因素包括狹窄位置（輸尿管上部、中部或遠(yuǎn)端）、狹窄類型（缺血性與非缺血性、惡性或良性）、狹窄起病、腎功能和狹窄長(zhǎng)度 [19]。狹窄 > 2 cm 已被證明與較差的結(jié)果相關(guān) [2, 18]。

各種病因的復(fù)雜的、多因素的輸尿管狹窄被轉(zhuǎn)診到我們的中心，以前擴(kuò)張嘗試常常失敗。我們的研究旨在評(píng)估微創(chuàng)治療對(duì)良性和惡性后病因的輸尿管狹窄的長(zhǎng)期療效。

患者和方法

從 2007 年到 2012 年，我們?cè)?5 年的時(shí)間里進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性連續(xù)單中心研究。在該隊(duì)列中，一名外科醫(yī)生執(zhí)行了微創(chuàng)手術(shù)。使用醫(yī)院的檔案系統(tǒng)前瞻性收集所有患者，該系統(tǒng)結(jié)合了 EMR（電子病歷）、ICD（國(guó)際疾病分類）和瑞典程序編碼系統(tǒng)。納入標(biāo)準(zhǔn)是輸尿管狹窄導(dǎo)致疼痛、反復(fù)感染、腎盂腎炎和/或腎功能損害。狹窄可能是良性的或惡性后的起源。良性狹窄繼發(fā)于輸尿管結(jié)石、特發(fā)性、盆腔-輸尿管連接處阻塞、腹膜后纖維化或由神經(jīng)源性膀胱疾病引起的尿流改道。惡性腫瘤后狹窄都是由于潛在的婦科、結(jié)直腸或泌尿系統(tǒng)腫瘤所致，在受益于微創(chuàng)狹窄管理之前，之前曾接受過(guò)化療/放療和/或手術(shù)治療。在嘗試擴(kuò)張輸尿管之前，所有患有惡性腫瘤的患者都被視為治愈或緩解。

術(shù)前檢查包括根據(jù)腎功能和/或 MAG3 腎功能圖（重點(diǎn)關(guān)注流出道梗阻和受影響腎臟的功能）在有或沒(méi)有對(duì)比的情況下進(jìn)行 CT 掃描的放射學(xué)檢查，以及在一種情況下，術(shù)前磁共振成像。核磁共振）。所有接受腎造瘺術(shù)的患者都進(jìn)行了順行腎盂造影。

在手術(shù)過(guò)程中，如果可能的話，通過(guò)順行和逆行方法注射造影劑來(lái)檢查狹窄。如果需要，在輸尿管鏡引導(dǎo)下，使用逆行或順行方法通過(guò)狹窄插入導(dǎo)絲。在大多數(shù)情況下，使用順行方法插入導(dǎo)絲，通過(guò)輸尿管并通過(guò)尿道出來(lái)。輕輕拉動(dòng)導(dǎo)線使其示教，即在順行和逆行兩端都緊緊握住，有助于通過(guò)狹窄插入球囊或擴(kuò)張導(dǎo)管。

默認(rèn)情況下，輸尿管球囊擴(kuò)張是首選干預(yù)措施。然而，在某些情況下，需要使用擴(kuò)張導(dǎo)管。我們?cè)趪�手術(shù)期透視引導(dǎo)下使用 4 cm 15F UroMax Ultra™ 高壓球囊導(dǎo)管（Boston Scientific, Natick, MA, USA），在 20 個(gè)大氣壓下持續(xù) 3 分鐘。如果狹窄又硬又緊，并且用 15-F 球囊擴(kuò)張沒(méi)有反應(yīng)，則用 21-F 球囊完成擴(kuò)張。至于擴(kuò)張導(dǎo)管，使用了 6-16-F 輸尿管擴(kuò)張器（Boston Scientific, Natick, MA, USA）。對(duì)于鈥激光的切口，我們?cè)?10 Hz 下應(yīng)用了 1 J 的效果。通過(guò)進(jìn)行圍手術(shù)期順行和/或逆行腎盂造影檢查即時(shí)結(jié)果。手術(shù)后插入 6-F 輸尿管雙豬尾支架（Percuflex™，Boston Scientific，Natick，MA，USA）并放置 6 周。如果患者有原位經(jīng)皮腎造瘺管，則在這 6 周內(nèi)將其夾住但留在原位。支架移除后 2 周行順行腎盂造影。如果患者沒(méi)有進(jìn)行腎造口術(shù)，則在支架移除后 2 周進(jìn)行第一次腎閃爍顯像或 CT 尿路造影。然而，如果結(jié)果顯示改善，但不符合我們成功治療的定義，則在 4 周內(nèi)進(jìn)行第二次擴(kuò)張。

成功治療被定義為無(wú)支架/腎造口術(shù)患者，對(duì)照順行腎盂造影或 CT 尿路造影或 MAG-3 閃爍圖顯示造影劑通過(guò)令人滿意，且腎功能穩(wěn)定。連續(xù)兩次擴(kuò)張后不符合這些標(biāo)準(zhǔn)的患者被視為失敗。無(wú)支架和腎造口術(shù)的患者接受?chē)?yán)格的隨訪，包括 CT 尿路造影和/或腎閃爍圖 (MAG-3) 結(jié)合腎功能評(píng)估和血清肌酐評(píng)估，并在 3、6、12、24 和 36 個(gè)月時(shí)估計(jì) GFR .

結(jié)果

59 名連續(xù)患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。然而，16名患者排除在外，其中 13 例因第一次擴(kuò)張嘗試失敗而需要進(jìn)行侵入性手術(shù)，即導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)狹窄處。其他三名患者在另一家醫(yī)院接受隨訪。因此，研究中包括 43 名患者，22 名男性和 21 名女性。手術(shù)時(shí)的中位年齡為 49.5 (83-16) 歲，平均年齡為 61.1 ± 14.6 歲。

如圖 1 和表 1 所示，14/43 (32%) 的狹窄是良性的。6 例為特發(fā)性，5 例繼發(fā)于輸尿管結(jié)石。一名患者因盆腔-輸尿管交界處梗阻接受腎盂成形術(shù)后出現(xiàn)狹窄，另一名患者因神經(jīng)源性膀胱尿流改道后出現(xiàn)遠(yuǎn)端狹窄。最后，另一名患者由于一種特別侵襲性的腹膜后纖維化而出現(xiàn)狹窄。

表格1 我們材料的總結(jié)和結(jié)果。最后一次擴(kuò)張后 6 個(gè)月和 36 個(gè)月的隨訪

我們發(fā)現(xiàn) 29/43 (67%) 的狹窄是惡性后的（圖 2）。8 名患者在聯(lián)合手術(shù)（結(jié)直腸、婦科）和放療后出現(xiàn)狹窄；根治性膀胱切除術(shù)后 6 名患者；四、根治性前列腺切除術(shù)后；3 名單獨(dú)放療后，4 名患者在接受絲裂霉素或卡介苗治療輸尿管移行細(xì)胞癌后。其余 4 名患者同時(shí)患有涉及遠(yuǎn)端輸尿管的膀胱癌。

Fig. 2輸尿管狹窄的病因

30/43 (70%) 的患者需要在手術(shù)前進(jìn)行腎臟減壓。其中，24/30 (80%) 插入了經(jīng)皮腎造口術(shù) (PCN)，6/30 (20%) 插入了雙尾纖支架。大多數(shù)患者，32/43 (74%)，在使用順行方法插入的導(dǎo)絲上使用逆行球囊擴(kuò)張進(jìn)行治療。10/43 (24%) 和 1/43 (2%) 進(jìn)行了鈥激光切口逆行導(dǎo)管擴(kuò)張。

總體而言，34/43 (79%) 的患者最初在 6 個(gè)月的隨訪中得到了成功治療。在良性狹窄組中，13/14 (93%) 成功治療，并且在 36 個(gè)月的隨訪中未見(jiàn)復(fù)發(fā)。1 例良性病例（1/14（7%））微創(chuàng)治療失敗。這是繼發(fā)于膠原性結(jié)腸炎的侵襲性進(jìn)行性腹膜后纖維化的一種不尋常形式。患者需要 Memokath 051™（PNN Medical A/S，Kvistgaard，丹麥）支架置入，以在初始治療 12 個(gè)月后維持輸尿管通暢。

總體而言，在 36 個(gè)月的隨訪中，觀察到 6/34 (17%) 的復(fù)發(fā)，所有這些都發(fā)生在惡性狹窄組。六次復(fù)發(fā)中的五次最初是 > 2 厘米長(zhǎng)，3/6 的狹窄長(zhǎng)度 ≥ 5 厘米。在六次復(fù)發(fā)中，四次在前 12 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，一次在 24 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，另一次在 36 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。六分之三的復(fù)發(fā) (50%) 成功地重新擴(kuò)張。在最后一次擴(kuò)張后 36 個(gè)月的隨訪中，兩名再次擴(kuò)張的患者符合成功的治療標(biāo)準(zhǔn)，而一名患者因進(jìn)行性惡性腫瘤較早死亡。在其余三名患者中，一名需要插入 Memokath 051™ 支架 [23, 24]，第二名需要進(jìn)行永久性腎造口術(shù)（均由于惡性疾�。�，第三名患者失訪。因此，36 個(gè)月隨訪的總體成功率為 31/43 (72%)。

在 9/43 (21%) 的案例當(dāng)時(shí)就失敗。所有這些患者都被認(rèn)為不適合進(jìn)一步手術(shù)治療。其中，只有一種良性狹窄，繼發(fā)于進(jìn)行性膠原性結(jié)腸炎。在惡性后狹窄中，2 例是膀胱切除術(shù)后，1 例是前列腺切除術(shù)，2 例是手術(shù)聯(lián)合放療，1 例是放療，1 例是輸尿管惡性腫瘤伴腫瘤進(jìn)展，1 例膀胱癌伴 TURB 術(shù)后遠(yuǎn)端輸尿管損傷，隨后腫瘤進(jìn)展。在 9 次失敗中，2/9 (22%) 有 > 4 cm 的狹窄。在失敗組中，5/9 (56%) 的病例需要進(jìn)行永久性經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。3/9 (11%) 患者植入 Memokath™ 支架，1/9 (33%) 受益于雙側(cè)支架植入。我們的材料和結(jié)果總結(jié)在表 1 中。

在我們的隊(duì)列中，在根治性前列腺切除術(shù)后，只有四處狹窄，一處開(kāi)放，另一處通過(guò)機(jī)器人輔助技術(shù)。盡管有長(zhǎng)（5 厘米）狹窄，但開(kāi)放式病例仍成功擴(kuò)張。該患者在 6 個(gè)月時(shí)無(wú)復(fù)發(fā)，但在 10 個(gè)月時(shí)需要再次擴(kuò)張。此后他沒(méi)有復(fù)發(fā)，直到在初始治療后 24 個(gè)月因癌癥進(jìn)展而死亡。6 名患者在根治性膀胱切除術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端輸尿管狹窄。六分之五的患者接受了開(kāi)放性膀胱切除術(shù)和 1/6 的機(jī)器人輔助膀胱切除術(shù)和正交異性膀胱重建術(shù)。在后一種情況下，狹窄位于左側(cè)，長(zhǎng) 4 厘米。狹窄擴(kuò)張失敗，患者因癌癥進(jìn)展而插入雙側(cè)經(jīng)皮腎造瘺導(dǎo)管，導(dǎo)致流出道梗阻。在開(kāi)放性膀胱切除術(shù)組中，2 名患者有狹窄 > 2 cm，3 名患者有狹窄 < 2 cm。在該組中僅觀察到一次失��；再次出現(xiàn)左側(cè) 4 厘米狹窄并伴有疾病進(jìn)展。該患者有回腸導(dǎo)管，需要在初始治療后 12 個(gè)月修正輸尿管-腸吻合。這失敗了，患者保留了他的腎造口術(shù)。其余 4 例在 6 個(gè)月和 36 個(gè)月的隨訪中均取得成功。

討論

我們中心治療的大多數(shù)狹窄 (29/43, 68%) 是惡性后、繼發(fā)于手術(shù)（泌尿科、婦科或結(jié)直腸）或放療，或手術(shù)和放療的組合，即需要高度復(fù)雜管理的狹窄。大多數(shù)需要術(shù)前減壓。在我們的系列中，球囊擴(kuò)張是首選技術(shù)，在我們的 32/43 (74%) 患者中使用。10/43 (24%) 患者使用導(dǎo)管擴(kuò)張。我們使用鈥激光治療 1/43 (2%) 輸尿管近端狹窄繼發(fā)于嵌塞性結(jié)石的患者。

復(fù)雜的狹窄，即狹窄的、長(zhǎng)的和惡變后的狹窄可能需要不止一種治療才能獲得令人滿意的結(jié)果。但是，超過(guò)兩個(gè)會(huì)話可能不會(huì)帶來(lái)任何進(jìn)一步的好處。34 名成功治療的患者中有 7 名 (21%) 需要兩次初次擴(kuò)張才能達(dá)到令人滿意的輸尿管造影劑通過(guò)

盡管案例非常復(fù)雜，但的總體成功率為 31/43 (72%)。我們的結(jié)果與文獻(xiàn) 中描述的結(jié)果相當(dāng)，甚至更好。拜恩等人據(jù)報(bào)道，良性狹窄在 12 個(gè)月和 36 個(gè)月時(shí)的成功率分別為 67% 和 57%，但對(duì)于惡性狹窄的類似隨訪，成功率分別僅為 18% 和 14% 。拉茲丹等人報(bào)道，50 名患者的總體成功率為 74%（隨訪時(shí)間為 0.5 至 9 年）。至于 Punekar 等人報(bào)道，在 16 名患者的回顧性研究中，總體成功率為 69%，隨訪時(shí)間為手術(shù)后 15 至 53 個(gè)月。

研究強(qiáng)調(diào)了最新的 EAU 指南“推薦等級(jí)”，指出患者需要長(zhǎng)期隨訪，預(yù)計(jì)術(shù)后至少 18 個(gè)月可能會(huì)出現(xiàn)晚期狹窄復(fù)發(fā) 。證明狹窄復(fù)發(fā)甚至可能在 36 個(gè)月時(shí)發(fā)生，并建議對(duì)這些患者進(jìn)行至少 36 個(gè)月的隨訪，尤其是在惡性后狹窄和狹窄長(zhǎng)度 > 2 cm 的情況下。不幸的是，輸尿管狹窄具有反復(fù)發(fā)作的模式。在 36 個(gè)月的隨訪中，6/34 (17%) 患者復(fù)發(fā)。然而，3/6 (50%) 的復(fù)發(fā)性狹窄成功地重新擴(kuò)張；剩下的一半表現(xiàn)為進(jìn)行性惡性疾病，不再適合微創(chuàng)方法。

在 9/43 (21%) 的患者治療失敗。除一例外，其余均為疾病進(jìn)展的復(fù)雜惡性病例。唯一的良性病例是繼發(fā)于膠原性結(jié)腸炎的腹膜后纖維化快速進(jìn)展的患者。這項(xiàng)研究還表明， > 2 cm 的狹窄可以通過(guò)擴(kuò)張成功治療。我們有兩名患者對(duì)治療完全有反應(yīng)，盡管他們的輸尿管狹窄長(zhǎng)度 > 4 cm。盡管狹窄的復(fù)雜性和先進(jìn)性，但總體成功率很高。我們的結(jié)果強(qiáng)調(diào)，微創(chuàng)治療總是值得嘗試的，即使狹窄可能在放射學(xué)上具有挑戰(zhàn)性。研究表明，可以推薦球囊擴(kuò)張作為首選治療方法。

雖然我們的中心是膀胱切除術(shù)和前列腺切除術(shù)的高容量參考中心，但我們從這個(gè)特定的患者組中發(fā)現(xiàn)的狹窄很少，這與之前發(fā)表的研究相當(dāng) [28]。膀胱切除術(shù)和前列腺切除術(shù)組的所有狹窄都是遠(yuǎn)端的，很可能是由于廣泛解剖后的缺血所致。

此外，在開(kāi)放性根治性膀胱切除術(shù)后觀察到更多的狹窄，與目前的出版物一致。這些狹窄，正如在前列腺切除術(shù)后觀察到的那樣，可能是在廣泛解剖的背景下繼發(fā)于缺血的。值得注意的是，這些病例對(duì)微創(chuàng)治療反應(yīng)良好。這項(xiàng)研究的局限性在于其回顧性、單中心性質(zhì)和患者數(shù)量少。需要進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照、多中心的研究。

結(jié)論

如果微創(chuàng)治療可行，首先使用球囊擴(kuò)張或?qū)Ч軘U(kuò)張是良性和惡性腫瘤后輸尿管狹窄的另一種值得嘗試的替代方法。在這項(xiàng)研究中，36 個(gè)月隨訪的總體成功率為 72%。在初始治療以及晚期復(fù)發(fā)時(shí)，可能需要重復(fù)擴(kuò)張以取得成功。超過(guò) 30 個(gè)月后，狹窄可能會(huì)再次發(fā)生�；颊邚拈L(zhǎng)期隨訪中受益，并遵守嚴(yán)格的方案。