又添實(shí)錘：肥胖真的會讓人“傷心”！

2021年8月1日，韓國成均館大學(xué)的Hong-Hee Won教授領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)，在心血管領(lǐng)域的知名期刊《歐洲心臟雜志》（EUR HEART J）發(fā)表了一項(xiàng)研究論文[1]。

研究結(jié)果顯示：不同等級的研究證據(jù)均表明，高度肥胖與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。其中，BMI每增加5kg/㎡，與患出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加10%，患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加了49%相關(guān)。

不過，讓人意外的是，本研究沒有發(fā)現(xiàn)肥胖與全因死亡和卒中存在因果關(guān)聯(lián)。

論文封面

過高的BMI導(dǎo)致超過三分之二的心血管疾�。–VD）患者死亡[2]，與此同時，治療CVD的醫(yī)療費(fèi)用給全世界造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3,4]。盡管各國都實(shí)施了相應(yīng)的政策，但隨著人群平均BMI水平的增加，未來幾十年內(nèi)，CVD的發(fā)病率仍將呈持續(xù)增加。尤其是在低收入和中等收入國家，CVD的防治現(xiàn)狀不容樂觀[5]。

以往發(fā)表的孟德爾隨機(jī)化（MR）研究和觀察性研究，已經(jīng)揭示了肥胖和CVD之間的關(guān)聯(lián)[6，7]。然而，迄今為止的證據(jù)主要集中在肥胖與單一的CVD結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)。肥胖與多種CVD結(jié)局（如卒中、心力衰竭、房顫）之間的關(guān)聯(lián)尚未得到進(jìn)一步的證實(shí)。

為了解決上述問題，Won教授團(tuán)隊(duì)計(jì)劃將MR研究納入觀察性研究的證據(jù)體系中，構(gòu)建肥胖和多種CVD結(jié)局的因果關(guān)系證據(jù)圖。

為了實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，Won教授團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)檢索了Google Scholar、PubMed、Embase及Cochrane數(shù)據(jù)庫，初步選取了納入前瞻性隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述和Meta分析，以及研究肥胖指標(biāo)和CVD結(jié)局之間關(guān)聯(lián)的MR研究。

文獻(xiàn)檢索流程和納排標(biāo)準(zhǔn)

通過對現(xiàn)有的納入觀察性研究的Meta分析及MR研究進(jìn)行傘形評價(jià)，他們將肥胖與每種CVD結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)劃分為不同的證據(jù)等級，以得出更為可靠的肥胖與CVD之間關(guān)聯(lián)證據(jù)的結(jié)論。

總的來看，研究人員初步篩選到了16112篇文獻(xiàn)。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入12篇系統(tǒng)綜述、53篇Meta分析（包括>501個隊(duì)列研究）和12篇MR研究（包括25個隊(duì)列研究）。根據(jù)GRADE框架，對研究所獲得的證據(jù)進(jìn)行分級評價(jià)。

初步研究結(jié)果表明：BMI增加與冠心病、心力衰竭、房顫、全因卒中、出血性卒中、缺血性卒中、高血壓、主動脈瓣狹窄、肺栓塞和靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

觀察性研究的結(jié)果

具體來說，BMI每增加5kg/㎡，出血性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加10%（RR=1.10，證據(jù)等級，低），高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加49%（RR=1.49，證據(jù)等級，高）。

與正常BMI組人群相比，超重組（BMI>25-30kg/㎡）人群CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)增加了14%（HR=1.14）；肥胖組（BMI>30-35kg/㎡）人群CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)增加了16%（HR=1.16）。

MR研究的結(jié)果

在肥胖組人群中，男性比女性更易發(fā)生不良的CVD結(jié)局，盡管本研究顯示此差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CVD結(jié)局與其他肥胖指標(biāo)（WR、WHR）之間的關(guān)聯(lián)與BMI一致。

值得注意的是，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)也與BMI呈劑量-反應(yīng)關(guān)系。BMI每增加5 kg/㎡，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加49%（HR=1.49）。但是，MR研究表明，肥胖與全因死亡沒有因果關(guān)聯(lián)。這種不一致性可能源于觀察性研究中未調(diào)整的混雜因素。

事實(shí)上，脂肪組織釋放的大量介質(zhì)可能在肥胖與CVD之間的關(guān)聯(lián)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。脂肪組織釋放影響脂質(zhì)、凝血、纖溶和炎癥改變的生物活性介質(zhì)，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和動脈粥樣硬化[8]。動脈粥樣硬化是心血管疾病的主要病因，它與高血壓協(xié)同作用，影響CVD的進(jìn)程[9，10]。

MR研究的結(jié)果表明，除了卒中，肥胖與CVD結(jié)局都有因果關(guān)系。由于卒中的病理生理學(xué)涉及復(fù)雜的機(jī)制，同時，不同的BMI測量方式可能使得肥胖與卒中亞型結(jié)局之間存在異質(zhì)性交互作用。

此外，本研究也首次針對全球不同區(qū)域揭示了肥胖對CVD的影響。與北美人群相比，歐洲和亞洲人群的BMI每增加5kg/㎡，CVD的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加更大。不同地區(qū)的BMI與卒中的關(guān)聯(lián)存在區(qū)域異質(zhì)性，尤其是出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

不同地區(qū)的CVD發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)

本研究也存在無法避免的局限性。首先，傘形綜述自身固有的局限性限制了評價(jià)結(jié)果的效力。而本研究沒有分析體重過輕與CVD結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)。最后，重復(fù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，可能殘留的混雜因素也會影響本研究的結(jié)果。

總的來說，本研究表明了肥胖會增加CVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。盡管肥胖被視作各種CVD的風(fēng)險(xiǎn)因素已經(jīng)被廣泛研究了幾十年，但是，在本研究納入的所有研究中，只有49%的研究到了高水平證據(jù)的支持。不過，本研究通過傘形評價(jià)方法證實(shí)，不同等級的證據(jù)均表明肥胖與CVD之間存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。

考慮到傘形評價(jià)是針對多項(xiàng)系統(tǒng)綜述及meta分析的再評價(jià)，是目前等級最高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)類別之一。因此可以采取有效干預(yù)手段來減少肥胖，可以更好地改善個人的健康狀況，預(yù)防心血管疾病。